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| Lexikon der Privaten Krankenversicherung |
Gebührenordnung/Regulierung über den Höchstsatz
Für die privatärztliche Behandlung müssen die Rechnungen der Ärzte und Zahnärzte, der Gebührenordnung für Ärzte (GOA) bzw. Zahnärzte, (GOZ) angepasst werden. In der Regel richten sich die Honorare der Heilpraktiker nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker. Gebührensätze einzelner Leistungen, die in der Gebührenordnung aufgeführt werden, können innerhalb eines Gebührenrahmens mit einem Faktor multipliziert werden. Der Faktor verdeutlicht die Leistungsschwierigkeit, den Zeitaufwand und die Umstände der Leistungsausführung. Das ein- bis zwei- oder dreifache des Einfachsatzes, gilt als Regelspanne für persönlich-ärztliche Leistungen. Für medizinisch-technische ärztliche Leistungen gilt das 1- bis 1,8fache des Gebührensatzes. Ein Arzt oder Zahnarzt muss seine Honoraranforderungen anhand der Leistungskriterien ab dem 2,4- bis 3,5fachen bzw. 1,9- bis 2,5fachen Satz (Höchstsatz) begründen. Ein mittlerer Wert der Regelspanne wird angesetzt, wenn es sich um einen Fall mit mittlerer Schwierigkeit, normalen Umständen während der Ausführung und durchschnittlichem Zeitaufwand handelt. Eine abweichende Vereinbarung (Abdingung), bezüglich der Vergütungshöhe, kann anhand der Gebührenordnung dann erfolgen, wenn ein Arzt über den Höchstsatz hinaus abrechnen will. Dies muss jedoch vor der Behandlung schriftlich vereinbart, doppelt ausgefertigt und von Arzt und Patient unterschrieben werden. Inhalt dieser Vereinbarung muss der Steigungsfaktor und die Feststellung sein, dass die Vergütungserstattung eventuell nicht vollständig gewährleistet wird. Pauschalhonorare bestimmter ärztlicher Leistungen, die Vereinbarung über den siebenfachen Satz der GOÄ bzw. GOZ und wenn der Patient bei einem Notfall keine freie Arztwahl hat, sind rechtlich nicht zulässig. Der Bundesgerichtshof erklärte pauschale, formalisierte Honorarvereinbarungen, ohne Bezug zum Einzelfall, als nicht rechtswirksam. Grundsätzlich sehen einzelne Tarife der PKV eine Erstattung nach den Richtlinien der Gebührenordnung vor. Prinzipiell ist die Erstattung separat vereinbarter Honorarsätze möglich, allerdings spielen
weitere Aspekte wie beispielsweise die Kostenminderungspflicht des Versicherungsnehmers eine Rolle. Das Einholen einer Erstattungszusage beim Versicherer ist vor Vereinbarungsunterzeichnung somit empfehlenswert.
Wenn die Versicherungsgesellschaft für die ärztlichen Leistungen den Höchstsatz der gültigen Gebührenordnung in der Bundesrepublik zugrunde legt, kann bei Heilbehandlungen im Ausland die Leistung über die Höchstsätze hinaus ebenso eine große Rolle spielen. Die Rechnung wird maximal wie eine vergleichbare Leistung innerhalb der Bundesrepublik erstattet.
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PKV-Vollversicherung:
Selbständige, Beamte, Freiberufler sowie Angestellte mit einem Jahres-Brutto über der Pflichtversicherungsgrenze von 49.950,- € (2010). Regelmäßige Sonderzahlung wie Weihnachts- und Urlaubsgeld können eingerechnet werden
Private Krankenzusatz-versicherung:
Pflichtversicherte oder freiwillig versicherte Mitglieder der gesetzlichen Krankenkasse.
Ausgeschlossen von einem Vergleich sind Personen, die ihren Wohnsitz außerhalb Deutschlands haben, Finanz- und Versicherungsmakler.
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